《半日临证半日读书》上篇介绍了我的自拟方玄参润痰汤，此方是我在学习印会河先生、张文选先生、潘华信先生诸位前辈经验的基础上，参考喻嘉言的清燥救肺汤而创制的一首新方，方由天冬、麦冬、生地黄、熟地黄等组成，治疗燥痰咳嗽疗效甚佳。该书下篇有《治痰定喘话熟地》一文，详述熟地黄治咳喘的古今经验，并提出此药的用药指征有三：一是肾不纳气之喘，只要符合肾不纳气，那不管是寒痰、热痰、燥痰、湿痰，均可用之；二是痰黏难咯，此时用熟地黄不是为了补肾，而是把它作为一味化痰药来用；三是咸痰。
这里要介绍一则医案，病家为高年“慢阻肺”患者，用大剂人参、西洋参、天冬、麦冬、熟地黄等治疗，表面看是峻补肺肾，实则不仅仅如此。地冬不仅补益，而且是重要的化痰药，所以谓之一箭双雕。
Y某，男，79岁。
年5月10日初诊。
主诉：气喘近2年。
病史：年年中出现气喘，西医肺功能检查提示肺通气功能重度减退、换气功能重度减退、气道阻力增高。去年出现过阵发性房颤。刻下：患者气喘，走路时明显，伴呼吸困难、胸闷心悸。平时痰多、色白、黏，不易咯出，咯不出痰时感胸口堵塞，咯出乃舒。神疲乏力，脾气急躁，手足逆冷，头晕目糊，小便频数、夜尿二三次，口干喜温饮。偶有头痛，大便、胃口、睡眠正常。有高血压病史。年因肾癌已手术切除左肾。舌偏紫、有裂纹，苔薄略黄、少苔少津；脉弦涩。
处方：生晒参6g，西洋参6g，党参30g，麦冬15g，五味子15g，白芍15g，天冬15g，玄参30g，鳖甲9g，龟板9g，7剂。
5月17日二诊：药后气喘略减，睡眠比之前更好，痰较易咯出。舌偏紫、有裂纹，苔薄少津，脉弦涩。另外，患者刚服生晒参、西洋参后会头晕，遂减量，各服3g，之后未头晕。
处方：守初诊方。改党参60g，加熟地黄15g，14剂。另，方中生晒参、西洋参剂量根据实际情况调整，如果不头晕，剂量可逐渐增加。
5月31日三诊：气喘、心慌、胸闷均大减，精神已振，痰易咯出，头晕减轻，夜尿减少为一二次。近2周服生晒参、西洋参未头晕。舌偏紫，有裂纹，脉弦。
处方：守方。改五味子30g，熟地黄20g；方中生晒参、西洋参剂量各6g，7剂。
6月21日四诊：上次处方服完后，又配了2周药。目前气喘减轻，痰量明显减少，口干大减，但大便欠畅。舌偏红、有裂纹，脉细。
处方：生晒参5g，西洋参7g，熟地黄15g，山茱萸15g，山药15g，鳖甲9g，龟板9g，党参30g，砂仁3g（后下），炒谷芽30g，炒麦芽30g，蛤蚧粉2g（吞服），石斛30g，14剂。
8月2日五诊：气喘已明显减轻，患者自诉就诊前走路打飘，双腿无力，现在行走如常。但纳略减，口略干。前天Holter检查完全正常。舌偏红，有裂纹，脉细。
处方：守6月21日方。改熟地黄24g；加天花粉15g，生山楂15g，鸡内金9g，7剂。
8月23日六诊：走路已不喘，胸闷心悸基本消失。但有时仍有痰难咯，偶有头晕，夜尿最近仍二三次，口干。舌偏紫、稍红、少津，脉弦。
处方：生晒参3g，西洋参8g，熟地黄15g，山茱萸15g，山药15g，鳖甲9g，龟板9g，南沙参30g，北沙参30g，砂仁3g（后下），炒谷芽30g，炒麦芽30g，蛤蚧粉2g（吞服），石斛30g，天麻30g，白蒺藜30g，女贞子15g，7剂。
9月27日七诊：诸症均安，唯口干，曾有过一次胸闷，自行缓解。舌偏紫、有裂纹、少津，脉弦。
处方：守8月23日方。去砂仁，改熟地黄30g；加三七粉2g（吞服），天花粉30g，14剂。
患者之后断续服药至年5月，其间曾出现过头晕、怕热等症，调整药物后都得到缓解。其气喘痰黏、胸闷心悸等主要症状基本消失，未再反复。
按语：
本案患者高年气喘，肺肾俱虚，气阴两亏，故初诊采用大剂生脉饮合玄参润痰汤加减治疗，服药后即见效果。二诊加入熟地黄，此玄参润痰汤本有之药，加入后又有两仪膏之义。药后症状逐渐减轻，痰量大减。四诊改用两仪膏、参蛤散合六味地黄汤义，用其三补而不用三泻，因患者津液不足故也，用药后症状进一步减轻。
此案值得注意者有三：①地冬治喘，一箭双雕。地冬辈治疗此等喘证，一者补益，二者化痰，不可因其痰多而畏用之。畏用者，不明痰之有燥者也。②治疗喘证，人参、西洋参、熟地黄、五味子、党参等药物应采用较大剂量方效。③要注意及时根据患者的病情变化而调整用药及药物剂量。如初诊用人参、西洋参，各用6g；四诊时气虚有所好转，而阴虚更明显，则人参剂量减少而西洋参剂量增加；六诊时更是如此，剂量又进一步调整，务使药证丝丝入扣，此医者用心之所在也。
本文摘自《半日临证半日读书·二集》
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国医大师朱良春教授曾说：“邢斌同志喜读书，善读书，勤临床，是青年中医之佼佼者。”年邢斌先生出版的《半日临证半日读书》一书，是他临证、读书、思考有得之作，出版后颇多好评。“半日临证半日读书”八字一时间成为很多中医人的理想。
此书出版后，邢斌先生一如既往读书临证，又撰写了不少医论、医话、医案。纵论古今，解析医理，或阐释辨证眼目，或畅述临证思维，或介绍方药心法，运思精深，时有新见。现结集为《半日临证半日读书二集》，这是一部体现“有思想的临床、有思想的学术”之精神，医文并茂之佳作。
作者简介
邢斌，全职的中医爱好者（中医的临床实践者、研究者与教育工作者）和执著的理想主义者。
爱自由，喜思想，常说读古书当求原意、求真意，要与古人心灵沟通；做临床要见微知著、切中肯綮，有如福尔摩斯探案，故颇好此两项心智游戏。
临证方面：勤求古训，博采众方；不拘一格，自出机杼。并自创针灸新法，临证常获立竿见影之效。
著述方面：著《方剂学新思维》《半日临证半日读书》《伤寒论求真（上）》《半日临证半日读书二集》，主编《危症难病倚附子》《祝味菊医学五书评按》《现代名医圆机活法与达方效药丛书·哮喘卷》与《中医思想者》文丛（共两辑）。
教学方面：着意培养学生独立思考、自由思想的精神。曾在上海中医药大学教授中医各家学说、方剂学新思维等课程，在上海应象中医学堂教授古典汤液学，年成立邢斌针药结合工作室。
END中医出版好书从不会埋没版权声明本文摘自《半日临证半日读书·二集》，作者：邢斌。由中医出版整理发表，王顺编辑，转载时请注明出处。封面图片来自摄图网正版图片库。小编-，欢迎投稿唠嗑。●外感热病，不听医言，星星之火险燎原●经方服药方法的简化，也会造成疗效下降！预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
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