HelenaKuhn,MD,ConstanceMennella,DO,MichelleMagid,MD,CarolineStamu-O’Brien,MD,andGeorgeKroumpouzos,MD,PhDProvidence,RhodeIsland;Austin,Galveston,andRoundRock,Texas;NewYork,NewYork;SaoPaulo,Brazil;andSouthWeymouth,Massachusetts
主题负责人：李春英；审校：江勇；翻译：刘排
与患者建立起一个牢固的治疗联盟对于精神性皮肤病的治疗至关重要。精神性皮肤病的最佳治疗方案包括药物治疗和精神治疗。本文综述了目前用于治疗精神性皮肤病的精神类药物,包括抗抑郁药、抗精神病药、情绪稳定剂和抗焦虑药,同时也讨论了相关的剂量方案和不良反应。同时对瘙痒的处理进行了探讨。此外,还记录了精神治疗的基础疗法及复杂疗法，如认知行为疗法和习惯扭转疗法。
关键词：抗抑郁药；抗精神病药；认知行为疗法；药物；处理；瘙痒；精神皮肤的；精神治疗
缩略词
AED：抗癫痫药
CBT：认知行为疗法
EPS：锥体外系症状
FDA：美国食品和药品监督管理局
HRT：习惯扭转疗法
OCRD：强迫症相关疾病
SSRI：选择性5羟色胺再吸收抑制剂
TCA：三环抗抑郁药
大多数精神性皮肤病患者选择求助于皮肤科医生，而拒绝精神干预。直接和移情的方法有助于医生从患者获得相关的精神疾病信息，从而制定一项基于诊断的治疗计划。识别患者的社会心理因素和精神疾病,并有效地分析精神和皮肤之间的联系，对于皮肤科医生是至关重要的1。医生在就诊过程中使患者感受到他们是与疾病抗争的盟友，可有助于建立和谐的医患关系2。根据患者对精神治疗的敏感度进行精神科转诊可能是成功的。当患者抵触精神治疗时,皮肤科医生应该保持无偏见的立场来支持患者,为患者提供有效的精神科药物(皮肤科医生应该了解常用的精神药物及其不良反应),并鼓励患者接受精神科医师的评估作为治疗关系的补充,而不是替代治疗关系1,3。
有许多资料支持精神治疗对精神性皮肤病的有效性4。这些治疗方法如下所述。
药物疗法
要点
选择性5-羟色胺再摄取抑制剂通常用于治疗焦虑、抑郁、强迫症、躯体症状和相关疾病
三环类抗抑郁药可用于神经性疼痛和强迫症相关疾病;多虑平是一种强有力的、止痒的三环类抗抑郁药
抗抑郁药
抗抑郁药被批准用于治疗抑郁症和焦虑症的变型，包括惊恐障碍和创伤后应激障碍。不论何种类型的抗抑郁药物，在治疗剂量下起效时间均需4到6周5。推荐使用方法均为低起始剂量和其后缓慢加量。一般指南认为,医生可以考虑以最低有效剂量的一半作为起始剂量，以后每隔14天增加剂量。较高剂量未必能提高疗效，但却可能增加患者发生不良反应的风险6。如果足量治疗6周以上患者病情无明显改善，或者患者对药物不耐受，则应该换用另一种药物治疗。如果病情有部分改善，增加剂量是理想的方案。没有任何一类抗抑郁药被证明在治疗抑郁症时比另一类更有效7。值得注意的是,没有任何一种抗抑郁药具有治疗某种特定精神性皮肤病的适应症。抗抑郁药没有成瘾性,但如果停药或者减量过快可能会出现停药症状(如流感样症状、失眠或平衡感受损)7。治疗疗程应在药物反应出现后维持至少6个月5。选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)和三环类抗抑郁药(TCAs)是精神性皮肤病学最常用抗抑郁药类型。
SSRIs.SSRIs(表I)具有良好的安全性，是最常用的一类抗抑郁药6。这类药物的作用机制简而言之是主要通过影响5-羟色胺来发挥作用12。它们治疗精神性皮肤病的有效剂量尚未确定。一般原则认为,典型的强迫症相关疾病(OCRD)需要更高的剂量8。最常见的不良反应包括胃肠道不适(如恶心)、失眠、体重变化、性功能障碍(如性冷淡或性欲降低)7。25岁以下患者开始使用任何一种抗抑郁药治疗时，对患者进行自杀相关事件的监测非常重要，因为已经发现这些药物与自杀意念和未完成自杀行为的自杀企图相关13。特别是在治疗的开始阶段(如前2个月)尤为重要。如果一种SSRI治疗失败，在更换抗抑郁药种类之前可以尝试第二种SSRI药物治疗。
TCAs.TCAs(表II)是一类作用于5-羟色胺和去甲肾上腺素的更早期的抗抑郁药5。由于TCAs具有更强的镇静作用和更多种的不良反应，因此该类药已在很大程度上被SSRIs所取代。然而，他们有更多的抗组胺的特性，对瘙痒和失眠均十分有效5。少数TCAs在精神性皮肤病学中的应用特别引人注目。多虑平抗组胺作用最强，这使其成为有效的口服和局部止痒剂，分别用于治疗精神性瘙痒和结节性痒疹15。通常，TCAs用于治疗瘙痒症的剂量低于典型的抗抑郁治疗剂量。多个病例报告显示多虑平30mg/日可减少皮肤抓痕和瘙痒症状19。另一种常用于治疗OCRD（包括躯体变形障碍）的TCA是氯丙咪嗪20,21。其它TCAs获得美国FDA批准的适应症包括神经性疼痛16。当一种TCA作为止痛剂时，所需剂量往往小于其抗抑郁治疗所需的剂量；阿米替林经常用于控制疼痛，剂量为25-50mg睡前服用3。
TCAs中，去甲替林的副作用最小，死亡率与SSRIs类药物相似，因此老年人可选择去甲替林17,22。除去甲替林外，TCAs不需要进行治疗期间的血药浓度监测。最常见的副作用是由其抗胆碱能属性所致，可引起口干、便秘、头晕、心动过速、视力模糊和尿潴留5。TCAs禁用于既往曾患心脏传导障碍的患者，同时应慎用于既往患有心脏病的患者5。这些药物过量使用也会致死，因此应慎用于自杀或既往有自杀史的患者。
其他抗抑郁药.米氮平(7.5-30mg睡前服用)是一种去甲肾腺素能和选择性5-羟色胺能抗抑郁药5。由于其可能导致明显的镇静作用和体重增加，因此通常用于老年和终末期疾病人群。安非他酮XL(-mg每日晨服)是一种选择性去甲肾上腺素和多巴胺再摄取抑制剂5。其引起性功能障碍的可能性较小，且具有兴奋性。该药适用于伴有疲劳和倦怠的抑郁症患者5。
抗精神病药物
要点
抗精神病药物可以用于妄想症、人工皮炎和嗅觉综合症，也可以作为治疗抵抗的强迫性障碍及相关疾病的强化治疗。
匹莫齐特是精神性皮肤病学中一个常用的经典的抗精神病药物；非经典的抗精神病药物包括利培酮、奥氮平、喹硫平、阿立哌唑和齐拉西酮。
抗精神病药物(表III)通过阻断中枢神经系统的多巴胺受体而起效。它们通过减少过量的多巴胺神经递质导致的妄想驱动来治疗妄想症和精神性疾病23,24。经典的抗精神病药物(第一代)阻断多巴胺D2受体，这与锥体外系损伤副作用，如肌张力障碍和帕金森症相关。非经典的(第二代和第三代)抗精神病药物为多巴胺D2受体和5-羟色胺(5-HT2)受体共同拮抗剂。由于更倾向于拮抗5-HT2受体活性，因此锥体外系症状(EPS)的发生率降低23。
精神性皮肤病可以通过相对小剂量的抗精神病药物来有效治疗。建议从低剂量开始治疗,并逐渐增加剂量，从而增加机体耐受性，同时有助于不良反应的监测3,5。大多数抗精神病药物有头晕、镇静、低血压等不良反应，可以通过缓慢加量使这些不良反应最小化5。要仔细监测患者EPS，因为这些不良反应可能造成患者永久的和严重的伤残3,5,23。此外，抗精神病药物可增加老年痴呆患者中风和短暂性脑缺血发作的风险29。最后，抗精神病药物可能引起广泛的皮肤不良反应，包括发疹型药疹、皮肤色素异常、光敏感、荨麻疹和瘙痒30。
经典的抗精神病药物
匹莫齐特是精神性皮肤病学中最常用的第一代抗精神病药物。精神性皮肤病的有效剂量范围为2-6mg/日3。谨慎加量是安全用药的关键，大多数作者推荐起始剂量为1mg/日，随后每2周缓慢增加0.5-1mg/日，直到有足够的治疗反应3,23。一旦病情显著改善，临床有效剂量应当维持1个月，然后按照每1-2周减量1mg来缓慢减量3,23。大多数患者诱导期、治疗期和减量期共需5-6个月3。匹莫齐特用于治疗皮肤病的剂量很少出现不良反应。EPS包括僵硬和静坐不能（一种内心的不安的感觉）3,23。EPS可使用苯海拉明25mg或苯托品1-2mg治疗，但是，当患者出现EPS时推荐其改为一种第二代抗精神病药物治疗3。匹莫齐特可以引起QT间期延长，进而出现心律失常，因此，推荐既往具有心律失常病史或心脏病史的患者进行心电图检查3。然而，对于剂量低于10mg/日的年轻和健康个体是否需要进行心电图检查仍然存在争议3,31。长期使用匹莫齐特可能会导致迟发性运动障碍，这可能是不可逆转的。
非经典的抗精神病药物
利培酮.利培酮主要用于治疗妄想症3,23,32。该药通常起始剂量为0.5mg睡前服用，每隔几周剂量增加，直至最大剂量4mg/日，每日分两次服用，直到临床改善3。它保持高水平的D2受体拮抗作用，因此会引起高泌乳素血症，表现为溢乳、闭经和性功能障碍25,26。利培酮可延长QT间期，对于具有传导异常病史或同时使用可能延长QT间期药物的患者要谨慎使用3。利培酮的抗胆碱能不良反应很小，用药初期可能引起镇静，但通常情况下使用几天内就会消退。
奥氮平.奥氮平是引起体重增加的发病率最高的药物之一，但其整体耐受性良好3,25,26。其治疗精神性皮肤病的剂量尚未明确，因此推荐使用低剂量3。奥氮平主要的不良反应是代谢综合征，如果不及时治疗可能会增加心血管事件的风险25,26。治疗期间需要监测体重、血压、血糖和血脂25,26。
喹硫平.喹硫平对老年人和治疗抵抗的患者尤其有效3,23。同样，治疗皮肤病的剂量尚未明确，因此推荐使用低剂量3,23。常见的不良反应包括体重增加、嗜睡、轻度抗胆碱能效应和直立性低血压3,25,26。
阿立哌唑.阿立哌唑是第三代抗精神病药物，其主要优势包括代谢紊乱、抗胆碱能效应、EPS和迟发性运动障碍等不良反应的发病率较低23,25。它已经成功用于治疗妄想症和神经性搔抓23。
齐拉西酮.齐拉西酮是另一种第三代抗精神病药物，也已成功用于治疗妄想症27。它没有抗胆碱能效应，镇静和代谢综合征发生的可能性低，但它比其他非经典的抗精神病药物更容易增加QT间期。
情绪稳定剂和抗焦虑、催眠药及其它药物
要点
情绪稳定剂和抗焦虑药及催眠药在精神性皮肤病治疗药物中具有重要的地位
情绪稳定剂
情绪稳定剂，如抗癫痫药(AEDs)和碳酸锂，被批准用于治疗双相情感障碍33。AEDs可能对人工皮肤病有益34。有一项研究显示拉莫三嗪(12.5-mg/日)能有效地控制搔抓性皮肤病，但随后的研究发现其效果并不比安慰剂更好35,36。加巴喷丁是另一个抗惊厥药，其可用于控制焦虑和瘙痒(下文中讨论)。托吡酯被认为是一种抗进食冲动剂和止泻剂，并可用于神经性贪食症和暴饮暴食症37。锂制剂推荐用于冲动控制能力降低的患者，对搔抓性皮肤病患者有效。它的使用受限于其具有广泛的皮肤不良反应，包括触发或加重银屑病。
抗焦虑药物
抗焦虑药可以减轻痛苦5。它们可以分为苯二氮卓类和非苯二氮卓类。苯二氮卓类(表IV)疗程应限制在3-4周，以避免发生潜在的药物滥用和药物依赖3,23,39。它们容易引起镇静，睡眠呼吸暂停综合征患者应当谨慎使用。采用逐渐减量的方法可以避免出现戒断症状，包括抑郁症、癫痫、精神病发作和自主神经系统障碍23。戒断症状必须与反跳现象(不安、焦虑或失眠)相鉴别40。
羟嗪是一种非苯二氮卓类抗焦虑药，具有镇静和抗胆碱能作用(表IV)5。丁螺环酮(15-60mg/日)是一种非苯二氮卓类、非抗镇静类抗焦虑药，具有起效延迟性(2-4周)4。它没有成瘾性，是长期治疗的一个安全的选择41。SSRIs类药物，如帕罗西汀、舍曲林、氟西汀、西酞普兰和依他普仑，以抗抑郁治疗剂量来治疗慢性焦虑是有效的(表I)3,5。小剂量多虑平和万拉法新长期使用对慢性焦虑亦有所帮助。
安眠药
睡眠恢复对于提高患者的身体机能和应对压力的能力是非常必要的。唑吡坦(5-10mg睡前口服)起到部分苯二氮卓类药物的作用，但其可能导致困惑和治疗抵抗42,43。扎来普隆(5-20mg/日)和苏沃雷生(5-20mg/日)具有较少的认知不良反应42-44。右旋佐匹克隆(1-3mg/日)和雷美替胺(8mg/日)提示可长期用于治疗失眠症42,45。
其他药物
N-乙酰半胱氨酸(-0mg/日)是一种很有前途的治疗拔毛癖和搔抓性皮肤病的新方法46,47。该药属于谷氨酸调节剂，是耐受性良好的非处方药。
瘙痒的治疗
要点
精神性皮肤病患者的瘙痒需要个体化治疗
精神药物的使用为难治性病例增加了可选择的治疗药物
多达一半的精神性疾病患者可出现瘙痒症状48。传统的治疗瘙痒的靶点为组胺通路。最近，神经活性药物，如精神安定剂、抗抑郁药和阿片类受体调节剂，已成功地用于瘙痒的治疗，尤其是慢性或部位广泛的病例。这些药物可能影响瘙痒的非组胺通路的传输和中枢神经系统的调节。尤其对于神经性或精神源性瘙痒，这类药物非常有效49-51。瘙痒的局部和全身治疗见表V和VI。
局部治疗
冷却剂.当薄荷脑外用于皮肤时，可产生一种冰凉感。它能通过激活热敏的离子通道产生凉爽的感觉以及激活κ-阿片类受体，从而缓解瘙痒49,50。
麻醉剂.辣椒素可用于神经性瘙痒52,53。它的作用机制主要是通过消耗P物质来减少周围神经纤维的敏感度54。高浓度(0.-0.1%)疗效更好55。普莫卡因及利多卡因、丙胺卡因混合物乳膏已被证明对神经性瘙痒、面部和肛门-生殖器部位瘙痒是有效的49,56,57。
其他止痒的药物.局部皮质类固醇和钙调磷酸酶抑制剂不直接抗瘙痒，但可通过抗炎作用来缓解瘙痒症状。钙调磷酸酶抑制剂对肛门-生殖器瘙痒特别有效。多虑平可缓解特应性皮炎及接触性皮炎患者的局部瘙痒，但对其它原因导致的瘙痒无明显效果。
系统性治疗
光疗.慢性瘙痒患者经几种类型的光疗治疗后均可有所改善48。不明原因的瘙痒接受NB-UVB光疗后可有所改善，而水源性瘙痒和结节性痒疹接受PUVA光疗后可成功治愈62。
口服抗组胺药.口服抗组胺药对于荨麻疹和急性瘙痒的治疗是有效的49-51。其中第一代抗组胺药对夜间瘙痒的缓解有帮助57。目前缺乏资料支持抗组胺药对除了荨麻疹外的其它瘙痒症状有效；但临床经验表明其引起的与镇静相关的轻度抗焦虑作用可能减轻瘙痒症状49,50。
精神安定剂.加巴喷丁和普瑞巴林是神经递质λ氨基丁酸结构类似物，通常用于治疗神经性疼痛和瘙痒，包括头皮感觉障碍、感觉异常性背痛、肱桡肌瘙痒、结节性痒疹和带状疱疹后遗神经痛49,51,52,63。它们能够抑制背根神经节和脊髓的钙通道，从而增加了瘙痒刺激激发神经元的阈值63。这些药物起效缓慢，可能需要4周以上才能出现临床疗效63。
抗抑郁药.SSRIs类药物，如帕罗西汀、氟伏沙明和舍曲林，可以改善各种类型的广泛性瘙痒，包括精神性瘙痒24,49,51,64,65。它们的止痒作用可能是通过下调兴奋性突触后5-HT3受体而介导的65。米氮平对各种类型的瘙痒均有效，而且对广泛性瘙痒患者的夜间瘙痒具有很好的疗效49-51,57。TCAs中的多虑平和阿米替林常用于神经性和精神性瘙痒，但尚无相关的对照试验研究49-52。多虑平是现有的最有效的抗组胺剂，其对神经性和精神性瘙痒均有帮助，但可以引起明显的镇静作用49-52。
阿片类调节剂.该类药的止痒作用可以通过阻断μ阿片类受体或激活κ-阿片类受体来实现。纳曲酮是μ受体拮抗剂的原型49,66。它能够减轻多种皮肤病的瘙痒，尤其是结节性痒疹、拔毛癖、皮肤自残和神经性搔抓23,67-69。但是，它的使用受限于其不良反应和高成本57。同时该药禁用于急性肝炎或肝衰竭患者，以及孕期和哺乳期患者49,66。
抗精神病药物.抗精神病药物对于精神性瘙痒和具有显著冲动性发作特性的瘙痒有帮助51。这类药物，如氯丙嗪、利培酮和奥氮平，通常用于抗抑郁或抗焦虑治疗方案的增强治疗。奥氮平单一疗法成功治愈了其他药物无效的自残相关的瘙痒71。
抗焦虑药.焦虑可能会引发或加剧瘙痒症状。抗焦虑药，如苯二氮卓类和SSRIs药物，可以帮助减少焦虑或强迫症患者的瘙痒。
精神治疗
要点
对患者进行心理评估并且建立医患治疗同盟能够改善精神治疗的效果
目前存在大量的精神治疗模式但缺乏疗效对比的研究证据
对皮肤病患者的心理评估十分重要，该评估应该包括对患者转诊至精神科和/或心理科的必要性的评估。精神性皮肤病患者的问题往往能够从精神治疗中获益。最常见的精神干预和精神治疗方法如下所述。
基本治疗
心理教育.为患者提供心理教育能够增加患者对自己病情的理解，提高治疗依从性，减少疾病引起的痛苦、焦虑、羞耻和抑郁72。组建支持性团队有助于患者之间相互分享问题、相互帮助，并提供心理教育，提高生活质量4,73。
自助.基于计算机或书本的自我帮助涵盖各种干预措施，包括心理教育(为患者提供他们疾病的阅读材料)，具体的应对技术和自我指导CBT(见下文)74。
放松.大多数精神性皮肤病可由压力引发或加重4。放松技术是用来帮助应对压力的。它们包括引导想象、注意、肌肉放松、避免暴食症和脱水、有水和有氧运动、瑜伽和冥想4,72。
社会技能训练.社会技能训练是帮助患者应对出现的其他问题，建立应对社会关系的有效策略72。它还可以帮助病人从社交互动中获取更多积极的反馈，进而建立一个更为积极的自我意识75。
复杂治疗
CBT.CBT有助于改变那些引起皮肤损伤或精神痛苦的不正常的思维模式(认知)或行为方式(行为)24。CBT特别强调“检查证据”，并用更准确的想法替换不准确的想法76。例如，在一例皮肤搔抓疾病患者，CBT治疗师可能会挑战患者认为的他/她可以“轻轻抓一下然后停止”的想法，要求患者提供他/她能够搔抓一次不超过5分钟的证据。CBT通常是每周进行一次，总共12至20周。虽然治疗早期即可看到初步结果，长期的疗效可能需要超过20个疗程77。CBT对OCRDs和躯体症状疾病具有显著的益处38,78,79。
习惯逆转疗法.习惯逆转疗法(HRT)旨在用一个新的更好的习惯取代旧的习惯(一项复发性的、通常是潜意识的行为或自发的行为模式)80。HRT是治疗躯体强迫性重复性行为的准则标准，也可能有助于治疗特应性皮炎、慢性单纯性苔藓、肛门瘙痒和结节性痒疹81-83。HRT包括三个主要部分：意识培训、竞争反应训练和社会支持84。意识培训包括病人描述旧的习惯(即搔抓皮肤或牵拉头发)以及其前驱行为(即习惯发生前的触发或警告行为，如照镜子或抚摸头发)。一旦患者充分意识到这一行为、前驱行为及其后果，打破这一习惯就变得更加有可能。竞争反应训练包括教患者一些很难与旧的习惯同时进行的行为(例如拇指卷曲握拳)。社会支持包括找到一个朋友或家人在他/她发生一个旧习惯时让患者及时意识到自己的行为，并且在患者正确使用竞争行为时予以表扬84。其他有用的干预措施包括刺激控制(如遮盖镜子、戴手套或剪短发型)84。尽管有些有效的结果，但是，CBT和HRT存在复发的重要风险，而且其有效性具有个体差异性85。
催眠疗法.催眠疗法运用暗示的力量来改变习惯和想法4,24,86。通过在潜意识中暗示一个事件、评论或情景，来帮助患者克服该问题。催眠可以减轻压力和促进深度放松，可以帮助解决儿童问题，治疗焦虑和抑郁。可能受益于催眠治疗的皮肤病包括人工痤疮、妄想症、舌痛和拔毛癖4,24。
生物反馈.生物反馈包括测量并提供听觉与视觉反馈的生理过程，包括血压、心率、皮肤电反应(出汗)、肌肉紧张和皮肤温度4。然后教导患者相关技巧，通过控制以上无意识功能来治疗压力。接受生物反馈治疗改善的皮肤病包括湿疹、银屑病、多汗症、疼痛综合征和雷诺综合症4,24,86。
其他干预措施.家庭治疗可增加父母对治疗依从性的责任感，有助于饮食失调的治疗87,88。动机性访谈可帮助改善患者祈求治疗但又抵抗改变的矛盾心理，并试图将这种矛盾心理转化为积极的情感改变。动机性访谈适合成瘾治疗，因为它增强了从药物滥用中恢复过来的动力89。这也是一种对饮食失调有益的治疗方法90。眼动脱敏与再加工疗法适用于降低负面生活经历所带来的创伤症状，而且已被用于治疗恐惧症和创伤后应激障碍91,92。在这种干预活动中，当患者聚焦于一种负面情感色彩记忆或问题领域时，同时做另一个双侧刺激眼动(如随着医生的手指从一边到另一边移动使患者眼球快速移动)。伴随眼球运动的回忆过程可降低记忆中负面情绪及逼真程度93。
内容提要
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